28 de maio de 2021 · 12 min de leitura ·
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Eixo: Atividade jurisdicional · Vetores: Tratamento de dados, Rigor jurídico
A expressão “judicialização da saúde” remete ao fenômeno do aumento de demanda judiciais em que se discute a aplicação de normas legais, administrativas e contratuais que visam dar aplicação ao Direito à Saúde no art. 196 da Constituição Federal, o qual preceitua que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
De fato, a análises jurimétrica confirma o forte crescimento do número de ações judiciais envolvendo normas acima referidas. Segundo o estudo da Relatório Analítico Propositivo do CNJ “Justiça Pesquisa Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das Demandas, Causas e Propostas de Solução” encomendado ao Instituto de Ensino e Pesquisa – INSPER, no período compreendido entre 2008 e 2017, o número de processos sobre direito de saúde lato senso cresceu 130% em 1ª instância e 85% em 2ª instância, como mostra a figura à baixo:
Dado impacto do fenômeno na administração da justiça e nas relações entre entes governamentais entre si, entres estes e os particulares, e entre os particulares entre si, como o próprio estudo citado menciona, o tema tem despertado o interesse de diversos pesquisadores no campo empírico tais como Gauri e Brinks, 2008; Glopen & Yamin, 2011; Ferraz, 2009; Asensi e Pinheiro, 2016; Dias e Silva Jr, 2016; Ramalho, 2016; Wang, 2015; Pepe, 2010; Vieira e Zucchi, 2007.
Contudo, por sua natureza metodológica tais estudos centram-se na descrição de aspectos referentes aos aspectos socioeconômicos dos litigantes; ao objeto imediato das demandas (medicamentos, serviços, aspectos contratuais); aos impactos das demandas nas políticas públicas de saúde pública e privada; dentre outros aspectos de ordem prática, sem maiores perquirições a respeito das razões sociológicas do fenômeno.
No máximo, encontra-se meio que deslocadas nesses estudos alguns desenvolvimentos sobre os pressupostos principiológicos ou técnicos dos conflitos, atinente aos parâmetros de justiça nos casos concretos ou à competência das Cortes e instâncias para decidir casos banais e hard cases.
Não que os estudos dos aspectos empíricos e técnicos acerca da judicialização da saúde sejam supérfluos, longe disso. Mas quando somos expostos às limitações de ordem material e humana, como fomos recentemente, em virtude da Pandemia do Coronavírus, em que, até nos sistemas de saúde mais ricos e avançados do mundo, profissionais de saúde tiveram literalmente que escolher a quem tratar, por falta de vagas, aparelhos e medicamentos, situação em que garantias como a do art. 196 acima referido de nada valeram aos milhões que pereceram, para mim, não há como olvidar a questão sobre a existência ou não de um Direito à Saúde e, em caso positivo, qual o seu exato conteúdo.
E se, como dito acima, a “judicialização da saúde” é fenômeno do aumento de demanda judiciais que visam dar aplicação ao Direito à Saúde, constitucionalmente consagrado, urge que se abandone a postura dogmática da doutrina e dos tribunais de que a Saúde é um Direito absolutos e irrestrito e que, parece-me, tem estimulado extravagante litigiosidade nas relações de públicas e privadas de serviços de saúde, para que estudos teóricos, mais profundos e sistemáticos, tragam luzes sobre as reais causas históricas, sociológicas, normativas e políticas da problemática em tela.
E se, como dito acima, a “judicialização da saúde” é fenômeno do aumento de demanda judiciais que visam dar aplicação ao Direito à Saúde, urge que sejam empreendidos novos estudos teóricos, mais profundos e sistemáticos, que tragam luzes sobre as reais causas históricas, sociológicas, normativas e políticas da problemática em tela, e que hoje parecem interditados por uma postura dogmática da academia e dos tribunais segundo a qual a “Saúde é um Direito absolutos e irrestrito”, postura essa, que, talvez, seja ela mesma fato de estímulo da extravagante litigiosidade nas relações de públicas e privadas de serviços de saúde.
Dificuldades em descrever o fenômeno são acompanhadas pela dificuldade em estabelecer causas e efeitos.
No âmbito da saúde privada, por exemplo, o número excessivo de demandas judiciais pode decorrer de disfunções nas relações entre beneficiários de planos de saúde e suas operadoras, sendo o Judiciário um importante locus para o cumprimento dos termos estabelecidos nos contratos e nas normas que disciplinam essas relações.
As demandas judiciais podem, por outro lado, reclamar elementos que não estão previstos nos contratos e, como tal, implicar efeitos sobre os custos de contratação e segurança jurídica.
Também no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), as demandas judiciais podem decorrer de ineficiências na atuação da autoridade pública de saúde, que não executa a contento a política pública de saúde, ou, em contraposição, de pedidos individuais solicitando procedimentos e tratamentos não incluídos na política de saúde.
Tamanha relevância do tema tem despertado o interesse de diversos pesquisadores, muitos dos quais se dedicaram à investigação empírica desse fenômeno (para citar apenas alguns trabalhos: Gauri e Brinks, 2008; Glopen & Yamin, 2011; Ferraz, 2009; Asensi e Pinheiro, 2016; Dias e Silva Jr, 2016; Ramalho, 2016; Wang, 2015; Pepe, 2010; Vieira e Zucchi, 2007).
Via de regra, contudo, esses estudos não possuem representatividade nacional e não permitem explorar a variabilidade regional dessas demandas judiciais.
NÃO JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE
EXISTE JUDICIALIZAÇÕES DA SAÚDE
A PRINCIPAL DIVISÃO É:
JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE PÍBLICA X JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE COMPLEMENTAR
A conclusão síntese que traz a pesquisa é a constatação de que não há um único fenômeno de judicialização da saúde, mas sim uma variedade considerável de assuntos, motivos de litigar e consequências sobre as políticas de saúde pública e de saúde suplementar, sobre oferta de serviços de assistência à saúde e sobre a sociedade de um modo geral.
Essa miríade de assuntos está por trás da complexidade já revelada pela literatura ao tratar o tema. Desta conclusão decorre que é fundamental identificar e, na medida do possível, isolar os tipos de judicialização da saúde para que se possa compreender melhor o fenômeno e, a partir dessa compreensão, fundamentar a proposição de ações para os diversos atores envolvidos.
INOVAÇÃO METODOLÓGICA
A pesquisa também trilhou caminhos novos do ponto de vista de metodologia de análise de decisões judiciais, tendo enfrentado obstáculos desafiantes que exigiram o desenvolvimento de soluções originais, bem como identificação de dificuldades de pesquisa que resultam em conhecimento relevante a todas as pesquisas que tenham por base a análise quantitativa de decisões judiciais no Brasil, não se restringindo ao tema de judicialização da saúde. Por conta da proposta metodológica original, vários desses obstáculos não poderiam ser antecipados no momento da propositura desta pesquisa, de modo que foi necessário o desenvolvimento de soluções que podem vir a ser de interesse de quaisquer pesquisadores dedicados à análise empírica de decisões judiciais.
ALGORÍTIMOS?
A fim de contornar esses problemas, foi utilizada a base de decisões judiciais constantes nos Diários Oficiais da Justiça, que contam com o universo de decisões judiciais, incluindo as de primeira instância e decisões em caráter liminar. A utilização dessa base, contudo, esbarra em problemas computacionais complexos, que exigem técnicas sofisticadas de processamento, as quais tiveram de ser desenvolvidas para o presente projeto e agora estão disponíveis a qualquer pesquisador. O mesmo se aplica aos métodos de coleta automatizada de dados e à sua análise por meio de ferramentas de machine learning. Como apresentado na seção metodológica, com o devido aprimoramento para outras pesquisas, esses métodos podem vir a ajudar o sistema de justiça e a academia a desenvolver diagnósticos mais abrangentes que lidem com um grande volume de dados.
O Insper, associação educacional sem fins lucrativos, com sede na Rua Quatá, 300, Vila Olímpia, na cidade de São Paulo-SP, inscrito no CNPJ sob nº 06.070.152/0001-47, foi selecionado para realização de pesquisa sobre judicialização da saúde conforme Edital de Convocação Pública e Seleção n. 02/2017 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), cujo resultado foi publicado em 27 de novembro de 2017 no Diário da Justiça do CNJ. Tendo em vista o acima exposto e com base na Lei 12.527 de 2011, o Insper vem, respeitosamente, solicitar informações a este Egrégio Tribunal sobre o trâmite de ações que pleiteiam serviços de saúde, medicamentos, insumos, ou qualquer outro pedido correlato que envolva o tema do direito à saúde, quer ações propostas contra o poder público quer contra entidades privadas, conforme especificações a seguir.
Especificações do Pedido de Informação.
- Solicita-se lista com a numeração padronizada pelo CNJ de todos os processos em tramitação e já concluídos/arquivados junto ao Poder Judiciário deste Estado (incluindo 1ª e 2ª instâncias), desde 1º de janeiro de 2008, cujo assunto ou tema da ação tenha sido indexado, de acordo com o Sistema de Gestão de Tabelas Processuais Unificadas, do Conselho Nacional de Justiça , como:
a. DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS (9985) > SERVIÇOS (10028) > SAÚDE (10064), ou
b. DIREITO DO CONSUMIDOR (1156) > CONTRATOS DE CONSUMO (7771) > PLANOS DE SAÚDE (6233), ou
c. DIREITO DO CONSUMIDOR (1156) > CONTRATOS DE CONSUMO (7771)> SEGURO (7621), ou
d. DIREITO DO CONSUMIDOR (1156) > CONTRATOS DE CONSUMO (7771) > SERVIÇOS HOSPITALARES (7775).
- Solicita-se, somada a lista acima, se possível e disponível, a indicação, para cada processo:
a. das partes envolvidas;
b. do tipo de ação judicial (se processo ordinário, mandado de segurança, etc.);
c. da data de distribuição;
d. da data e conteúdo do último andamento;
e. da localização atual do processo; e
f. da comarca/vara em que o processo original foi distribuído (origem).
Assuntos: O CNJ também define padrões de assuntos por meio do Sistema de Gestão de Tabelas Processuais Unificadas, partindo de grandes assuntos para subassuntos. Por exemplo, o CNJ define a seguinte sequência de assuntos e subassuntos, utilizada na solicitação de informações encaminhadas aos tribunais: Direito Administrativo à Serviços à Saúde à Hospitais e Outras Unidades de Saúde. Alguns tribunais colocaram a sequência inteira (por exemplo, TJRJ), outros colocaram só “Saúde” (por exemplo, TJSP e TJAC) e outros, ainda, informam somente a última subclasse (por exemplo, TJMS).
Classes: Utilizamos o manual de tabelas processuais e a tabela de classes processuais da Justiça Estadual contidas no Sistema de Gestão de Tabelas Processuais Unificadas para analisar se a maneira como os tribunais estaduais dispõem suas classes se enquadra nos padrões do CNJ. Muitos tribunais estaduais quase cumprem por completo com os critérios de classificação do CNJ em relação às classes, mas como o período sob análise é longo e houve mudanças nos padrões do CNJ no decorrer do ano, não é possível afirmar se todos os padrões vigentes à época da classificação de cada processo foram seguidos. O que se verifica é uma variabilidade entre os tribunais. Por exemplo: em primeira instância, muitos tribunais como TJAC, TJCE, TJMA, TJMT, TJRN, TJSC, TJSP, TJTO e TJAL nomearam suas classes apenas como “Petição”, sem especificar como Cível ou Criminal. Ademais, consideraram também somente “Mandado de Segurança”, sem caracterizar como Coletivo, Cível ou Criminal. Já para o segundo grau, TJAL, TJAC, TJPE e TJCE classificaram uma de suas classes como “Procedimento Ordinário”, classe pertencente à tabela de classes processuais do primeiro grau da Justiça Estadual. Além disso, os Tribunais de Justiça dos Estados de AC, CE, MA, MS, PE, RJ, SC, TO e AL nomearam uma de suas classes unicamente como “Apelação”, sem indicar como Cível, Criminal e/ou Remessa Necessária.
Apesar das limitações, esse foi o procedimento encontrado com maior rigor científico e replicabilidade que poderia ser aplicado no prazo estipulado para a análise dos dados.
Nos repositórios de jurisprudência disponíveis nos sites dos tribunais, foram buscadas decisões de segunda instância (acórdãos) e decisões de primeira instância (sentenças). A depender dos tribunais foram obtidos os textos das decisões, links para download ou arquivos em formato .pdf com o conteúdo das decisões. Não há padronização entre tribunais sobre a forma de disponibilização da jurisprudência, havendo, também, impedimentos diversos para a coleta em massa dessa espécie de informação, por meio de limites quantitativos à consulta. Não há, tampouco, regra explícita sobre o conteúdo que é disponibilizado nos repositórios, estando sob a discricionariedade de cada tribunal a decisão sobre o que disponibilizar ao público, podendo ser o universo das decisões digitalizadas ou apenas parte delas.
O primeiro passo consistiu no esforço de baixar todas as decisões judiciais disponíveis, para, posteriormente, identificar e separar aquelas que poderiam ser classificadas como casos relacionados à judicialização da saúde. Não há, contudo, nenhum mecanismo nos sites dos tribunais que permita essa extração de modo direto. Assim, foram utilizadas variações de termos, como “a”, “acordam”, “direito”, entre outros, que garantiram o maior número possível de resultados em cada site. Os exatos termos utilizados podem ser encontrados no código dos respectivos crawlers, cujos links de acesso são apresentados a seguir como complemento ao presente relatório de pesquisa.
HYPERLINK “https://github.com/danilopcarlotti/Pesquisas/tree/master/crawlers
Quanto ao primeiro método utilizado, trata-se de uma técnica de aprendizado de máquina supervisionado. Foi solicitado à equipe a classificação manual de 1000 exemplos de acórdãos que continham a palavra “saúde”. O objetivo era separar esses 1000 textos em três categorias: não pertinente, pertinente e incerto. Depois dessa fase, foi utilizada a implementação do algoritmo Multinomial Naive Bayes disponível na biblioteca sklearn da linguagem python, {HYPERLINK “https://scikit-learn.org/stable/modules/generated/ sklearn.naive_bayes.MultinomialNB.html”}.
A seleção dos entrevistados foi realizada a partir (i) do vínculo organizacional do ator, de modo que fosse ouvido ao menos um membro da secretaria estadual de saúde de cada estado, do Tribunal de Justiça Estadual, da Defensoria pública e do Ministério Público; e (ii) a partir da relação do entrevistado com a judicialização da saúde, de modo a contemplar atores-chave, que lidam diretamente com ações judiciais em saúde em sua atividade diária, quer como atores de execução, quer como atores de gestão dessas demandas.
Outra forma de acesso importante é permitir o acesso a repositórios de jurisprudência. Sugere-se duas ações complementares. A primeira é obter o repositório de jurisprudência desses tribunais de todo o país e fazer convênios com universidades públicas (pq não, privadas?) e instituições para que estas sirvam como espelhos (mirrors) para disseminação dos repositórios a partir de seus servidores. A segunda sugestão é que os tribunais se valham da tecnologia de torrents para criar uma forma de disseminação dos repositórios pela justiça com um custo absoluto baixo. A partir de técnicas de autenticação dos arquivos é possível garantir a integridade destes repositórios